Dz.U.2014.833
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI(1)
z dnia 9 czerwca 2014 r.
w sprawie wzorów dokumentów dotyczących zbiórek publicznych
(Dz. U. z dnia 25 czerwca 2014 r.)
Na podstawie art. 21 ustawy z dnia 14 marca 2014 r. o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U. poz. 498) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzór:
1)	aktu założycielskiego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)	zgłoszenia zbiórki publicznej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3)	sprawozdania z przeprowadzonej zbiórki publicznej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4)	sprawozdania ze sposobu rozdysponowania zebranych ofiar, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 lipca 2014 r.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
AKT ZAŁOŻYCIELSKI
komitetu społecznego
......................................................................................................
(nazwa komitetu)
powołanego w dniu ......................................... w .....................................
(data)	(miejscowość)
§ 1.
Komitet społeczny, zwany dalej „komitetem”, działa na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej.
§ 2.
Komitet prowadzi zbiórkę publiczną, której celem jest: ..............................................................
....................................................................................................................................................1)
§ 3.
W skład komitetu wchodzą członkowie:
1)
a)	.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
b)	.........................................................................................................................................
(nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeruPESEL – seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość)
c)	.........................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
2)
a)	..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
b)	..........................................................................................................................................
(nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL - seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość)
c)	..........................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
_____________________
1) Należy wpisać cel deklarowany w pkt II.5 zgłoszenia.
3)
a)	.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
b)	.........................................................................................................................................
(nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL - seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość)
c)	.........................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
§ 4.
Siedzibą komitetu jest:
......................................................................................................................................................
(miejscowość)
§ 5.
Adresem komitetu do korespondencji jest: .................................................................................
......................................................................................................................................................
(dokładny adres)
§ 6.
Osobą uprawnioną do reprezentowania komitetu jest:
a)	.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
b)	.........................................................................................................................................
(nr PESEL, a w przypadku gdy dana osoba nie posiada numeru PESEL - seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość)
c)	........................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
§ 7.
Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłam/byłem karana/karany za popełnienie przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe.
1. .............................................................................	........................................................
(imię i nazwisko) 	(czytelny podpis)
2. .............................................................................	.........................................................
(imię i nazwisko) 	(czytelny podpis)
3. .............................................................................	.........................................................
(imię i nazwisko) 	(czytelny podpis).

ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
Zgłoszenie zbiórki publicznej
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
Sprawozdanie z przeprowadzonej zbiórki publicznej
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
Sprawozdanie ze sposobu rozdysponowania zebranych ofiar
wzór
Przypisy:
1) Minister Administracji i Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej - administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Administracji i Cyfryzacji (Dz. U. Nr 248, poz. 1479).